Paradójicamente, la pandemia del COVID-19, que viene desarrollándose desde al menos el diciembre del año pasado, destacó cómo el capitalismo ha generado también desastres gigantescos: autoritarismo y vigilancia de alta tecnología, militarismo (tanto en discurso como en actuación: hay una guerra contra el virus); estados que son incapaces de producir —y por lo tanto recurrieron a saquear— kits básicos de protección e higiene personal (máscaras, guantes, papel higiénico), así como equipos médicos más complejos (ventiladores, oxímetros); infraestructuras sanitarias públicas insuficientes, con fondos insuficientes, deterioradas y, en muchos lugares, inexistentes; condiciones de vida precarias (donde la vida depende del salario por mes / semana / día / hora que se puede ganar como empleadx , o como autónomx en la gig economy (economía por encargo)); la falta de atención a lxs enfermxs y a lxs vulnerables; la minuciosa violencia del valor o la incapacidad de tener en cuenta a las personas fuera de su función como trabajadorxs inscritxs en la economía capitalista (con el trabajo siendo diferente a la labor, según la definición de Hannah Arendt, y que corresponde al mundo artificial de los objetos y productos construidos por y a través de las personas mismas) y, en último lugar, aunque no menos importante, la tragedia de que un ser amado muera solo sin que tengamos la posibilidad de despedirnos.

En lo que destaca y revela, la pandemia del COVID-19 (qué la precipitó, qué la agravó, cómo llegamos allí, sus consecuencias estructurales actuales y futuras, sus límites) no es diferente al lanzamiento, en el año 1957, del Sputnik-1, el primer satélite espacial que llevó a Hannah Arendt a explorar cómo las formas entrecruzadas de la alienación del mundo y la Tierra amenazaban el futuro de la vida misma. Nuestra condición contemporánea surge precisamente de la relación paradójica entre, por una parte, la tecnología, la ciencia, el conocimiento y la riqueza concentrados en las manos de unxs pocxs y, por otra parte, el trabajo humano (el que produce, reproduce y sostiene la vida). Si lxs humanxs podían viajar al espacio, si los algoritmos informáticos podían tomar decisiones judiciales, si unos ensayos aleatorios controlados podían determinar cómo mitigar la pobreza global, todo esto también había alterado radicalmente el ámbito de las posibilidades existenciales y había hecho aún más difíciles los compromisos más antiguos, más terrenales, con la política y las preocupaciones mundanas. Más de medio siglo después, la pandemia del COVID-19 plantea preguntas comparables, aunque formuladas de otra manera: deja al descubierto el hecho de que nuestra manera de organizar y producir nuestras sociedades y nuestro mundo nos deja desprevenidos ante las amenazas mundanas.

En una escala menor y más local, el Líbano no es distinto. De hecho, es el epítome del fiasco. Es la debacle del mundo ‘glocalizado’ (una palabra odiosa) que hemos creado para nosotrxs mismxs. Es un mundo roto, formado por relaciones fracturadas y disfuncionales entre humanxs y no humanxs (árboles, ríos, puentes, embalses, centros comerciales, automóviles, cajeros automáticos, un kilo de arroz, un diploma de secundaria, el virus), lxs humanxs entre sí y la política. Si hay un sector, un ámbito de actividad, donde esto resulta más evidente (y aún más en las circunstancias actuales), es el sector sanitario.

Sistemas públicos y privados en el Líbano

El sistema sanitario del Líbano está altamente privatizado, con aproximadamente el 70 por ciento de los centros de atención primariay el 80 por ciento de los hospitales (incluyendo al menos 8 hospitales universitarios) perteneciendo al sector privado. También está fragmentado, ya que está construido alrededor de intrincadas asociaciones público-privadas con múltiples fuentes para la prestación de servicios, la financiación y la administración (a cargo de instituciones que aprueban protocolos reembolsables y establecen procesos de tratamiento reconocidos y autorizados) para lxs pacientes.

Prestación de servicios y financiación

Los proveedores de servicios incluyen hospitales públicos semi-autónomos, hospitales privados sin ánimo de lucro, hospitales privados con ánimo de lucro y más de 700 centros de atención primaria y centros de desarrollo social que proporcionan servicios de atención primaria, el 70 por ciento de los cuales son gestionados por ONGs (tanto locales como internacionales) y asociaciones afiliadas a instituciones religiosas o partidos políticos. El Ministerio de Salud Pública supervisa también una red de unas 220 clínicas que ofrecen paquetes de atención completos, incluida la salud sexual y reproductiva, y que han sido acreditadas por el Ministerio. Las fuentes de financiación son bastante variadas. Incluyen, entre otros, el Ministerio de Salud Pública, el Fondo Nacional de la Seguridad Social (NSSF), los fondos de las Fuerzas armadas, cooperativas de funcionarios públicos, organizaciones no gubernamentales (ONGs) y compañías de seguros privadas. En la actualidad, alrededor del 47 por ciento de lxs ciudadanxs libaneses tienen cobertura de seguro médico. Aproximadamente un 23 por ciento están cubiertxs por el Fondo Nacional de la Seguridad Social (NSSF), un 9 por ciento por programas militares, un 7 por ciento por seguros privados, un 4 por ciento por la Cooperativa de Funcionarios Públicos y un 4 por ciento por otros planes. El 53 por ciento restante carece de cobertura formal y está cubierto por el Ministerio de Salud Pública, que actúa como un “asegurador de última instancia”. También cabe mencionar que la cobertura sanitaria a nivel de las clínicas de atención primaria, está cubierta por el programa específico del Ministerio para la atención primaria, financiado por el Banco Mundial a través de una combinación de subvenciones y préstamos ($150 millones).

Hay otras formas y fuentes de cobertura sanitaria para lxs no ciudadanxs que viven en el Líbano. Lxs refugiadxs palestinxs tienen acceso a la salud a través de sistemas sanitarios gestionados y/o financiados por la Agencia de Naciones Unidas para la población refugiada de Palestina en Oriente Próximo (UNRWA), incluyendo las clínicas de atención primaria administrados por la misma UNRWA, hospitales administrados por la Sociedad de la Media Luna Roja Palestina y hospitales privados o públicos inscritos en el sistema sanitario público libanés (donde el costo de los tratamientos está cubierto a través de los fondos de la UNRWA y sus socios). Como es ya sabido por todxs, desde hace mucho tiempo, la UNRWA ha tenido que afrontar repetidos recortes de fondos, servicios deficientes e interrupciones en sus programas. Lxs refugiadxs sirixs tienen acceso a la asistencia sanitaria a través de los mecanismos de apoyo del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR), incluyendo socios internacionales y/u ONGs locales. Acceden a las diferentes clínicas del país que cuentan con el apoyo del ACNUR o las ONGs. El ACNUR también ofrece un acceso subsidiado a niveles de atención más especializados en hospitales libaneses. En este caso también ha habido una tendencia general: los fondos dedicados a la atención médica se siguen reduciendo, mientras que los hospitales privados siguen obteniendo ganancias de los cuerpos humanos. En este sentido, lxs trabajadorxs inmigrantes no tienen cobertura sanitaria más allá del seguro médico obligatorio de la kafala. Aunque técnicamente permite a lxs trabajadorxs inmigrantes con documentos de kafala válidos acceder a la atención esencial en hospitales públicos, la experiencia vivida es distinta. Además del apoyo que reciben de ciertas ONGs, lxs trabajadorxs inmigrantes indocumentadxs no tienen ningún tipo de cobertura sanitaria. Finalmente, y con contribuciones del Fondo Fiduciario para el Líbano del Banco Mundial (TFL) y el ACNUR, el gobierno del Líbano continua, a través del Ministerio de Asuntos Sociales, implementando el Programa Nacional de Lucha contra la Pobreza (NPTP) que fue establecido en 2011 en el marco del Segundo Proyecto de Apoyo a la Implementación de la Protección Social de Emergencia del Líbano (proyecto ESPISPII). Este proyecto incluyó la asistencia social a 40.000 hogares libaneses en pobreza extrema, pero también, entre otros, la cobertura sanitaria para beneficiarixs en hospitales públicos y privados a través de la exención de copagos del 10 al 15 por ciento para la hospitalización.

Capitalismo del Desastre: la Guerra civil libanesa y el sector sanitario

La Guerra civil libanesa tuvo un impacto tremendo en los sistemas sanitarios del país. Entre 1975 y 1990, la prestación de servicios de atención sanitaria por parte del gobierno disminuyó enormemente. Estos largos años de enfrentamientos civiles también llevaron a la destrucción sistemática de las capacidades financieras, infraestructurales e institucionales del sector de la sanidad pública. En 1990, solo la mitad de los 24 hospitales públicos quedaron operativos, con un promedio de camas activas que no superaba las 20 por hospital. Los hospitales públicos fueron destruidos, cerrados, puestos fuera de funcionamiento, lxs médicxs y lxs profesionales de enfermería estaban agotadxs y muchxs de ellxs incluso habían abandonado el país. Por el contrario, durante la guerra también se produjo una proliferación de clínicas pertenecientes a ONGs, diferentes asociaciones y partidos políticos; estas clínicas de atención primaria fueron asumiendo lentamente los servicios que deberían haber sido proporcionados por el sector público. Aún más, los organismos de la ONU jugaron un papel importante a la hora de diseñar e implementar programas de salud esenciales en coordinación con ONGs. Las actividades médicas de estos centros dependían en gran medida de la disponibilidad de los medicamentos, que a menudo eran donados por organismos como la UNICEF, que los usaba como incentivos para fomentar programas preventivos entre las ONGs.

Así pues, la guerra precipitó, de cierto modo, el giro hacia la privatización total del sector sanitario en el Líbano. Mientras en 1970, sólo el 10 por ciento del presupuesto del Ministerio de Salud Pública estaba asignado a la atención sanitaria en hospitales privados, se estima que actualmente más de dos terceras partes de los ingresos de los hospitales privados proceden de fondos públicos. En general, el Ministerio de Salud Pública también depende en gran medida de la financiación y del apoyo internacionales. Entre los socios del Ministerio se encuentran múltiples organismos de la ONU, organismos gubernamentales, fondos de la UE, apoyo del Banco Mundial e intervención de ONGs. Como ya se mencionó, estos socios actúan a nivel de las clínicas del país, pero también ‘fortaleciendo las capacidades’ de los hospitales públicos. Por ejemplo, el Hospital Universitario Rafik Hariri (conocido anteriormente como Beirut Governmental Hospital o BGUH), que ayuda a liderar los esfuerzos del país para contener la propagación del COVID-19, realizar pruebas y tratar pacientes, depende del apoyo de organizaciones como el Comité Internacional de la Cruz Roja y de Médicos sin Fronteras.

Finalmente, la deuda nacional, el déficit comercial, la disidencia interna, los profundos desacuerdos políticos y la presión desde el sector privado, influyen en la manera en cómo se asigna y gasta el presupuesto del Ministerio de Salud Pública. Además de la suposición popular (frecuentemente exagerada) de que los partidos políticos utilizan los fondos públicos para fines clientelistas, lxs administradorxs de hospitales privados, médicxs conocidxs y altamente influyentes, así como las empresas importadoras de medicamentos, juegan un papel importante en la manera en que los fondos del Ministerio de Salud Pública son desembolsados: a los hospitales privados, para adquirir medicamentos a empresas como Mersaco, Fattal, Pharaon, Omnipharma y otras. Las empresas farmacéuticas se benefician enormemente del panorama de la salud privada del país. Según las cifras de la aduana libanesa, en 2014, por ejemplo, el Líbano importó productos farmacéuticos por valor de 1.100 millones de dólares. Un total de diez empresas controlan el 90 por ciento del mercado con solo cuatro de ellas controlando el 50 por ciento del mercado. Esto puede dar una idea aproximada de los beneficios exorbitantes que deben obtener estas empresas.

Con o sin COVID-19: ¿Es el sistema de salud privado criminal?

Tal como lo expresó Yanis Varoufakis, la asistencia sanitaria privada no solo es ineficiente, también es destructiva. Cada dólar gastado en atención sanitaria privada resta capacidad a nuestras sociedades para afrontar pandemias. No hay ningún argumento a favor de la asistencia sanitaria privada, y no solo porque hace que la atención médica resulte costosa e inaccesible. En el centro de todo esto también se encuentran cuestiones relacionadas con el significado asociado a la salud, las dolencias y la enfermedad, lo que se considera importante en nuestras sociedades, cómo se forma, valora y remunera el personal sanitario, cómo la especialización anula las habilidades y los conocimientos más generales y cómo se consideran los cuerpos humanos. La asistencia sanitaria privada explota la vulnerabilidad de las personas ante la muerte. Es simplemente el peor y más inmoral tipo de explotación y desposeimiento (del propio cuerpo para obtener beneficios). El Líbano es un buen ejemplo. Con un sistema de salud tan privatizado y fragmentado es imposible desarrollar esquemas de cuidados preventivos y curativos de salud colectiva (de la atención médica como derecho), ni mucho menos afrontar una pandemia como la del COVID-19. Tal como se ha mencionado, la capacidad destructiva de la asistencia sanitaria privada gira alrededor de la incapacidad de lxs pacientes de costear y acceder a los cuidados, pero también incluye la misma capacidad de una sociedad de afrontar una pandemia. Vamos a desarrollar más esta idea con la ayuda de dos ejemplos: la capacidad del país de efectuar pruebas y la negativa por parte de los hospitales privados de asumir las pruebas de COVID-19 y el tratamiento de pacientes de forma gratuita.

Pruebas de COVID-19

Durante la última semana de marzo, la Orden de Médicos del Líbano condenó las pruebas de COVID-19 que estaban siendo realizadas por varios hospitales y laboratorios privados en todo el país y pidió al Ministerio de Salud Pública que recomendara a las empresas importadoras de pruebas a restringir su venta a una serie de hospitales calificados. La Orden también pidió al Ministerio que cubriera el costo de estas pruebas en hospitales privados. Las pruebas de COVID-19 se realizan por medio de la RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa), una técnica que permite medir la cantidad de secuencias genéticas específicas del virus. La RT-PCR es una técnica altamente sensible que conlleva el uso de diferentes protocolos, equipos y tipos de sonda (una molécula utilizada para detectar e identificar las secuencias genéticas del virus). También requiere medidas de control de calidad (pruebas y contrapruebas para asegurar la fiabilidad de los resultados) que son prácticamente imposibles de conseguir cuando las pruebas se realizan al azar. Por lo tanto, aumenta el riesgo y el porcentaje de falsos negativos y falsos positivos (de graves consecuencias en el caso del COVID-19) en este panorama sanitario. Es probable que las cifras oficiales de casos reportados diariamente por el Ministerio de Salud Pública no sean tan exactas como podrían ser.

Como seguimiento, el Ministerio de Salud Pública emitió una circular el 3 de abril de 2020, en la que proporcionó una lista de 15 hospitales que consideró como calificados para realizar pruebas de COVID-19 utilizando RT-PCR. Un vistazo rápido a esta lista permite ver dos deficiencias más: el acceso a la atención y la transferencia de la carga a los hospitales públicos. No hay hospitales para hacer pruebas en la región de la Bekaa, en el sur o en Akkar. Solo uno de los hospitales listados (Hospital Universitario Rafik Hariri – RHUH en Beirut) es un hospital estatal que proporciona las pruebas de forma gratuita. Lxs pacientes que acudieron a los otros hospitales tenían que pagar por sus pruebas. Pacientes que habían optado por realizar las pruebas en uno de los centros médicos universitarios más conocidos del país en Beirut indicaron haber pagado hasta 160.000 libras libanesas para la apertura de un expediente médico (si se trataba de pacientes nuevxs en este hospital en concreto), además de 200.000 libras libanesas por la prueba propiamente dicha. A algunxs pacientes también se les pidió que se sometieran a radiografías del tórax y pagaran por ellas. De forma similar, el Director del RHUH, Dr. Firass Abiad, declaró en Twitter que, cuando la capacidad de realizar pruebas del RHUH está desbordada, el RHUH envía pruebas al Centro Médico de la Universidad Americana de Beirut y al hospital Hôtel-Dieu de France (que pertenece a la universidad privada Université Saint Joseph) como parte de la colaboración del hospital estatal en la lucha por afrontar la pandemia del COVID-19. No queda claro si el RHUH y el Ministerio de Salud Pública tienen que pagar a estos dos hospitales privados por estas pruebas.

Transferencia de cargas

Existen diferentes maneras de conceptualizar la colaboración entre establecimientos de salud públicos y privados. En el Líbano, esta colaboración se ve más o menos así: el sistema de salud está configurado de tal manera que las instituciones sanitarias privadas obtienen beneficios trasladando las cargas y los riesgos financieros y médicos a los hospitales estatales. La transferencia de las cargas es un marco que permite explorar la dinámica del sector sanitario, por ejemplo, la transferencia jerárquica y de género de la carga de lxs médicxs al personal de enfermería. En el Líbano, el personal de enfermería está altamente explotado, sobrecargado y mal pagado. Según declaraciones de Mirna Doumit, la Presidenta del Colegio de Enfermería, el sueldo del personal de enfermería a tiempo completo puede ser de solo 700.000 libras libanesas. Con el colapso financiero continuo del país, varios hospitales redujeron los sueldos del personal de enfermería, y muchos enfermerxs llevan ya 5 o 6 meses sin cobrar. Pero lo que nos interesa en este caso es la dinámica de las relaciones entre los establecimientos de salud privados y los hospitales estatales. En los últimos años, la crisis de refugiadxs sirixs ya había profundizado nuestra comprensión cómo se produce la transferencia de este tipo de cargas. A pesar de haber sido contratados por el ACNUR para tratar a lxs refugiadxs sirixs, los hospitales privados a menudo rechazaban la admisión de pacientes con factores de alto riesgo ya que podrían necesitar cuidados intensivos o pasar estancias prolongadas en el hospital. Existen muchas razones para este rechazo de admisión, que incluyen pero no se limitan a: reservar la limitada capacidad de camas (especialmente en la unidad de cuidados intensivos) para pacientes que pagarían tarifas más altas, y evitar la responsabilidad por un aumento en sus tasas de mortalidad potencial que, como ocurre en el caso de la mortalidad maternal, es algo que suele ser investigado por el Ministerio. Estos casos acaban frecuentemente en hospitales estatales.

En el contexto de la estrategia nacional del Ministerio para afrontar la pandemia del COVID-19, el mandato del Hospital Gubernamental de Beirut es proporcionar unaatención gratuita a todo el mundo. En teoría, el hospital más grande del país (con una capacidad potencial de cerca de 600 camas) es un hospital universitario que está equipado para tratar casos complicados, y cuyo personal realiza investigaciones médicas y es capaz de proporcionar una atención de alta calidad y generar conocimientos científicos sólidos. Pero los hechos sobre el terreno (y la oleada de campañas de recaudación destinadas a apoyar al hospital) muestran que el personal está sobrecargado, mal pagado y expuesto, que a menudo faltan equipos y que el estado general de la infraestructura del hospital es decrépito. Mientras tanto, en el momento de escribir este artículo, los hospitales privados siguen denegando la atención gratuita a pacientes diagnosticadxs con la infección del nuevo coronavirus. Su argumento: el Ministerio de Salud Pública y el Fondo Nacional de la Seguridad Social nos debe dinero atrasado por pacientes que tratamos hace años. No queda claro si se negarán totalmente a admitir pacientes si el Hospital Gubernamental de Beirut queda desbordado (lo que podría ocurrir).

Varios de los principales hospitales privados en Beirut y sus alrededores ya han anunciado la creación de unidades especiales para el diagnóstico, cuidado y tratamiento de pacientes diagnosticadxs con una infección por COVID-19. En un memorando dirigido a las compañías aseguradoras (la mayoría de las cuales excluyen los gastos relacionados con COVID-19 de su cobertura, especificando en sus contratos que las pandemias no están incluidas) y aseguradoras privadas externas, uno de estos hospitales, un renombrado establecimiento francófono en el suburbio oriental de Beirut, listó los precios de las pruebas y tratamientos en su “centro de gripe”. Antes de la admisión, las pruebas diagnósticas (varias pruebas de PCR, un escaneo torácico y una consulta clínica) podrían costar hasta un total de 638 dólares. Después de la admisión, cada noche pasada en el hospital, sin contar el coste de la medicación, las consultas, etc., costaría a cada paciente $1000 en una habitación individual, $1500 en la unidad de cuidados intensivos si no se requiere ningún ventilador, y $2800 en la unidad de cuidados intensivos en caso de utilizar un ventilador. Lxs pacientes cubiertxs por el Fondo Nacional de la Seguridad Social reciben un descuento del 30 por ciento. Los procedimientos adicionales, incluyendo la oxigenación extracorpórea, una técnica utilizada para oxigenar la sangre en el exterior del cuerpo que asume temporalmente la función del corazón y los pulmones si estos no funcionan adecuadamente, se cobran como intervención única a un precio de $10.000. La inmensa mayoría de la población en el Líbano no se puede permitir este tipo de atención, incluso antes del colapso financiero del país (y mucho menos después de la devaluación de la libra libanesa). Estas personas acudirán al hospital estatal, incluso si está deteriorado. Es un hospital para lxs pobres, ¿no es así? Pero, entonces, ¿qué harán los hospitales privados si el hospital estatal está desbordado y sobrecargado mucho más allá de su capacidad? ¿Negarse a admitir pacientes? ¿Desconectar cuando después de dos semanas en la unidad de cuidados intensivos una familia ya no puede pagar la factura? Al fin y al cabo, en el capitalismo no existen derechos, solo consumo. Obtiene lo que paga. Asúmalo. Siga adelante.

Si el mundo está roto, el Líbano también se encuentra devastado y al borde de la implosión. La pandemia del nuevo coronavirus ha exacerbado los efectos de años de incesante explotación, extracción y desposesión por parte de los oligarcas del país que lo han dejado s en ruinas. Pero, tal como Adam Hanieh señaló acertadamente, el mundo de alguna manera comparte colectivamente una experiencia de este tipo. Abordar la pandemia del COVID-19 y el colapso económico global que se está produciendo requiere un enfoque global. Con o sin cuarentena, nunca hemos estado más conectadxs que ahora, pero en ‘términos concretos’, donde realmente importa, nunca nos hemos sentido más solxs. Es allí donde volvemos al interrogante de dónde se encuentra el quid de la cuestión: la tensión paradójica entre la ciencia y los avances tecnológicos por un lado, y nuestra relación con la vida y entre nosotrxs, por el otro. En este aspecto se puede establecer un enlace, poco sorprendente, con otra obra muy citada de Arendt sobre Los Orígenes del Totalitarismo, en la cual sostuvo que el totalitarismo, como predisposición política, nace precisamente de esta relación muy dialéctica. En su lucha contra el nuevo coronavirus, los estados han respondido de manera cada vez más totalitaria.

La pandemia del COVID-19 ha revelado las múltiples maneras en las que sufrimos de una doble alienación: de la ‘naturaleza’ (la relación de lxs humanxs con el medio ambiente) y del mundo social que hemos creado (el colapso económico), si es posible hacer tal distinción. La política actúa como mediadora entre los dos. ¿Cómo afrontamos lascalamidades?¿Cómo desmontamos el Banco Mundial? ¿Cómo desmantelamos el FMI? ¿Cómo impedimos que el capitalismo mundial se reinvente una vez más, que profundice de nuevo la alienación y aumente una vez más las desigualdades? ¿Es posible un mundo en el que, como dijo Karl Marx, cada uno pueda formarse en cualquier sector que desee? Al plantear estas preguntas no me interesa examinar la pragmática de las propuestas políticas. En lugar de ello, intento activar el trabajo de la imaginación para que otros futuros sean posibles.

Como mínimo, nadie debería morir solx.

Foto: marviikad, Flickr