К тому моменту, когда вошел молодой человек, доктор Ханне Босселаерс уже приняла полдюжины пациентов. Новоприбывший работал водителем и строителем, чтобы содержать семью. Он сломал запястье во время работ на стройке. После осмотра Босселаерс сказала ему, что он никогда не сможет полностью восстановить подвижность и что возобновление его основной работы водителем будет невозможно.
Мужчина почувствовал себя виноватым. Но Босселерс заверила его, что ему не стоит винить себя. Будучи врачом в организации «Врачи для народа» (MPLP) в Моленбеке, одном из самых рабочих районов Брюсселя, она использует подход, отличающийся от подхода обычного врача.
«Моя роль как медицинского работника - объяснять, что это не его вина», - сказала она. «Он находится в системе, которая сопряжена с большими рисками и не обеспечивает ему надлежащей защиты как работнику. Такие ситуации, когда люди не зарабатывают достаточно, получая одну зарплату, имеют огромные последствия».
Пациент начал понимать, что его травма была вызвана не личными причинами, а структурными перекосами. «Они всегда преследуют нас, трудящихся, и оставляют богатых людей без внимания», — сказал он. По дороге в клинику он увидел плакаты для местных кампаний. Босселаерс рассказала ему о демонстрации профсоюза, посвященной пенсионному возрасту и ценам на энергоносители. Он сказал, что присоединится.
Он пришел как пациент и ушел как политический деятель. Вот почему существует организация «Врачи для народа»: политизировать и социализировать вопросы здравоохранения, которые обычно рассматриваются как индивидуальные проблемы. Это попытка решить проблему, с которой социальные движения боролись на протяжении всей истории: как предоставлять прямые услуги, которые одновременно удовлетворяли бы повседневные потребности людей и способствовали бы стремлению к коллективным политическим преобразованиям.
Это очень сложный баланс. Многие инициативы, направленные на оказание услуг, скатываются к патерналистской благотворительности или, в лучшем случае, превращаются в формы взаимопомощи, оторванные от более широкого политического проекта. Организация «Врачи для народа» не идеальна. Но благодаря десятилетиям работы, сочетающей здравоохранение с организационным видением, она построила важную модель, на которой движения на международном уровне могут учиться.
Пережив революционный подъем 1968 года, группа студентов-маоистов в Антверпене приступила к созданию того, что впоследствии стало Рабочей партией Бельгии (РПБ). Одним из первых их шагов стало выражение солидарности с бастующими рабочими местного завода, к которым они присоединились на пикетах.
Через две недели после начала забастовки один из рабочих сказал студенту, что его ребенок болен, и он не может позволить себе врача, а ему не платят из-за забастовки. Случилось так, что студент изучал медицину и сказал, что может помочь.
«Эта идея не была разработана нами», — говорит доктор Тим Джой, ныне президент организации «Врачи для народа» и практикующий врач в том самом центре в Антверпене. «Это исходило непосредственно из потребностей людей».
В результате этого обмена мнениями возникла импровизированная клиника. За последние пятьдесят лет эта клиника разрослась до одиннадцати медицинских центров во Фландрии, Брюсселе и Валлонии — организации, в которой работают 220 сотрудников, сотни волонтеров и которая ежегодно принимает около двадцати девяти тысяч пациентов. Тем временем, РПБ превратилась из крошечной партийной структуры в крупнейшую партию левее основных социал-демократов. Сейчас она находится в парламенте и даже возглавила опросы в одном регионе.
Чтобы понять, как работают «Врачи для народа», вам сначала нужно понять бельгийскую систему здравоохранения. Здесь нет ни частной модели, как в США, ни национализированной системы здравоохранения, подобной британской, где государство напрямую нанимает врачей и предоставляет медицинскую помощь бесплатно. Вместо этого используется так называемая модель Бисмарка, подобная той, что применяется во Франции, Германии и Нидерландах. Социальное страхование покрывает большую часть расходов на здравоохранение, но врачи работают в частной практике, и пациенты, как правило, вносят предоплату — даже если часть расходов впоследствии возмещается государством. Это ставит людей рабочего класса перед реальными барьерами доступа, как финансовыми, так и культурными. Врачи работают как самозанятые профессионалы, которые часто враждебно относятся к социальной медицине и гигиене труда в качестве основы для размышлений о болезни.
Начав свою деятельность как бесплатная служба, где врачи работали на добровольной основе, организация «Врачи для народа» теперь работает в рамках бельгийской системы «подушевого финансирования», которая предусматривает ежемесячную выплату от правительства за каждого пациента, а не плату за консультацию. Это означает, что пациенты не обязаны платить, когда они входят в дверь.
«Нас мотивирует не каждая сделка», — говорит Стин Де Вос, координатор центра в Хобокене (Антверпен) и специалист по национальному бюджету. «Мы можем изменить подход к работе, мы знаем, что у нас есть финансирование, и мы можем сделать все необходимое». Во время пандемии COVID-19, когда другие медицинские учреждения теряли доход из-за невозможности личных визитов пациентов, организация «Врачи для народа» смогла перейти на телефонные консультации и сохранить свое финансирование.
Модель подушевого финансирования также устраняет финансовые отношения между врачом и пациентом, которые в значительной степени подталкивают систему здравоохранения к чрезмерному лечению, недостаточной профилактике и патологизации индивидуального поведения. Когда вам не платят за посещение, у вас меньше стимулов видеть проблемы, требующие вашего прямого вмешательства, и больше ресурсов для поиска коллективных решений.
«Главная цель — внести свой вклад в развитие другого общества», — говорит Джой. «Но изо дня в день мы остаемся центром здравоохранения. Пациенты приходят; я только сегодня утром проводил консультации. Но мы стараемся сочетать это, брать конкретные проблемы и превращать их в политическую борьбу».
У каждого врача есть стетоскоп; «Врачи для народа» говорят о том, что их должно быть два.
На каждой консультации врачи спрашивают, где работает пациент, где он живет и каковы условия его жизни. Это «социальный стетоскоп», позволяющий диагностировать индивидуальные жалобы как часть структурных нарушений и рассматривать эти структурные нарушения как клинически значимые.
Боль в спине, беспокойство, тендинит и бессонница часто являются не только медицинскими проблемами, но и симптомами плохих условий труда и жизни. Система, которая их породила, имеет такое же значение для лечения, как и организм, проявляющий эти симптомы.
В нескольких центрах врачи постоянно сталкивались с женщинами, работавшими уборщицами в частных домах, у которых наблюдались одинаковые травмы плеча и локтя: тендинит от мытья полов, отжимания тряпок и повторения одних и тех же действий в течение нескольких часов каждый день. В Бельгии действует система компенсаций, в рамках которой вы получаете возмещение и дополнительный доход в случае производственных травм, но все заявки, поданные организацией «Врачи для народа», были отклонены, поскольку правительство утверждало, что травмы могли быть результатом уборки у себя дома.
В ответ они собрали сотни документов и отправили их все сразу, выдвинув единое требование. «Врачи для народа» также организовали делегацию в Брюссель вместе с поддерживающими профсоюзами, а пациенты провели демонстрацию. Пациенты, обратившиеся с индивидуальными проблемами, стали участниками коллективной борьбы, и эти документы вынудили правительство пересмотреть свои научные рекомендации. «Когда мы заполняли эти документы вместе со всеми этими пациентами, а затем услышали сообщение о том, что это не их личная проблема, что у каждого человека в сообществе одна и та же проблема», — говорит Джой, — это заставило их «захотеть действовать».
Джой упомянул еще одного пациента из числа мигрантов. Пациент не говорил: «Я жертва расизма». Он сказал: «Я плохо сплю. У меня проблемы с тревогой. Мне трудно ходить на работу.» Лишь когда Джой нашел время задать вопросы, всплыла более полная картина: пациент подвергался предвзятым и расистским оскорблениям со стороны коллег и воспринял это как личный недостаток. Джой может указать на потенциальные средства правовой защиты для решения проблемы дискриминации. В других случаях «Врачи для народа» организовывали информационные вечера для пациентов, которые столкнулись с расизмом на работе.
Ханне Босселаерс описывает аналогичный процесс со своими пациентами в Моленбеке, многие из которых являются марокканцами и арабами и с глубокой личной болью наблюдали за геноцидом в Газе. У одной пациентки, которой было за семьдесят, был тяжелый артрит в обоих коленях. Она едва могла ходить. Она смотрела видео из Газы на своем телефоне, в одиночестве и дома, все больше и больше впадая в депрессию.
После встречи с доктором Босселаерсом она спросила, что она может сделать. «На следующей неделе будет протест», - сказала Босселаерс. «Просто подойдите, сядьте чуть в стороне и понаблюдайте за проходящими мимо людьми». Босселаерс на самом деле не верила, что она приедет, но они все же договорились о месте встречи, и в тот день, когда она там оказалась, — на марше девяноста тысяч человек, многие из которых были молодыми, многие из которых представляли организации и профсоюзы, о существовании которых в Палестине она даже не подозревала. Женщина расплакалась. «Я не знала, что все они работают на Палестину», - сказала она Босселаерс. «Я и не подозревала, что стольким людям это небезразлично».
Хотя ни один протест сам по себе не может вылечить депрессию, на следующей консультации она сообщила, что, по крайней мере, чувствует себя менее одинокой.
«Иногда у меня бывает сплошной грипп, грипп и еще раз грипп», — говорит Джой. «Будучи президентом организации [«Врачи для народа»], я иногда задаюсь вопросом: стоит ли на это тратить время?» Вместо этого я мог бы написать статью для газеты или организовать протест.» Многие проблемы здравоохранения практически не имеют социального или политического контекста, вокруг которого можно было бы организовать работу. Врачи могут быть обучены использованию социального стетоскопа — спрашивать, где работает человек, искать структурные объяснения, — но часто люди просто больны и нуждаются в лечении.
Хотя объединение медицины и организаторской деятельности возможно, добиться хороших результатов в этом деле не всегда легко. Молодые врачи приходят, по словам Босселаерс, с «сочувственным, но патерналистским настроем». Они перегружены потребностями пациентов, чувствуют личную ответственность за решение всех проблем и быстро понимают, что не в состоянии это сделать. Босселаерс отмечает, что такой менталитет «врача-героя» может привести к тому, что врачи «терпят крах» вместе со своими пациентами, из-за чего чувствуют себя «фаталистами и пассивными».
«Я бы не смогла работать в одиночку, просто наблюдая, как люди целый день устают от системы», — говорит Босселаерс. Политическая медицина — это одна из причин, почему эта работа становится выполнимой.
В сфере предоставления услуг, принадлежащих левым политическим силам, давно прослеживаются патерналистские тенденции. Проекты, инициированные общественными движениями, часто начинаются с радикальных намерений, но затем скатываются к благотворительности, помогающей отдельным лицам без наращивания коллективной силы, прикрывая государство, которое зачастую с радостью сокращает объем предоставляемых услуг. «Можно быть настоящим патерналистским марксистом», — говорит Де Вос.
«Вы получили образование и подготовлены к тому, чтобы быть патерналистом в сфере здравоохранения», — добавляет Босселаерс. Преодоление этого «требует действительно активной работы . . . задавать себе вопросы, анализировать собственную практику, всегда быть очень самокритичным».
Некоторые левые врачи, такие как Жорж Бауэрц, который работает в клинике в Брюсселе, не связанной с организацией «Врачи для народа», поднимают более фундаментальные вопросы о ее модели, утверждая, что она поддерживает обычные отношения между врачом и пациентом, полагаясь на авторитет врача в навязывании социального диагноза, а не индивидуального.
Добавьте к этому рабочую нагрузку, общенациональную нехватку врачей и медсестер в Бельгии, а также постоянно шаткую зависимость леворадикального медицинского центра от государственного финансирования, и становится ясно, как может быть ограничена работа над кампаниями и коллективные действия.
Босселаерс говорит, что часть ответа заключается в том, чтобы знать, когда остановиться. Социальные работники организации «Врачи для народа» начали принимать пациентов с проблемами, которые по закону находились в ведении государства. Спрос быстро рос, и они приняли трудное решение прекратить предоставление услуги.
«Конечно, вы всегда хотите помочь человеку, который пришел к вам», - говорит Босселаерс. «Итак, вы начинаете, а затем просто открываете большой кран. Если мы возьмем все это на себя, это лишь позволит государству продолжать сокращать расходы и не предоставлять эти услуги.»
Вместо этого решение состоит в том, чтобы организоваться, обратиться к прессе, сделать видимой неспособность государства обеспечить основные услуги и отказаться от попыток восполнить эти пробелы. Однако принятие решения о том, когда следует это делать, а когда лучше сопротивляться более непосредственному желанию помочь, иллюстрирует ключевое противоречие: удовлетворение краткосрочных потребностей часто вступает в конфликт с долгосрочным построением движения.
Хотя организация «Врачи для народа» была основана членами РПБ, теперь она официально автономна. У нее собственное выборное руководство, собственный бюджет и она принимает собственные стратегические решения. Тем не менее, большинство людей на руководящих должностях являются членами РПБ и поддерживают связь между организациями. Де Вос описывает связь как скорее общий набор принципов и много пересекающихся людей, а не навязывание партийной иерархии. «Мне ведь не звонит Петер Мертенс [лидер Рабочей партии Бельгии]. Это работает вовсе не так.»
«Врачи для народа» открыто говорят об этих отношениях. В заявлении о видении организации написано: «Политика — это медицина в грандиозном масштабе . . . Таким образом, в обязанности медицинских работников также входит участие в политической жизни. Вот почему «Врачи для народа» связаны с Рабочей партией Бельгии, политической партией, которая борется за другую систему».
Такая прозрачность необычна. Большинство левых организаций, предоставляющих медицинские услуги, тщательно выстраивают свои политические связи, преуменьшая их значение, чтобы не оттолкнуть пациентов или спонсоров. Организация «Врачи для народа» придерживается противоположного подхода. В приемных покоях и на витринах клиник развешаны плакаты, посвященные РПБ. Доктор Босселаерс и другие активно вербуют людей для участия в демонстрациях РПБ. И хотя не все врачи организации являются членами партии, многие из них по-прежнему состоят в ней. Даже левые критики, такие как Жорж Бауэрц, время от времени ставили под сомнение эти отношения, задаваясь вопросом, могут ли «Врачи для народа» быть более эффективными, если они не будут связаны с одной политической организацией. Однако, по оценкам доктора Джоя, до 40 процентов пациентов организации «Медики для народа» не голосуют за кандидатов от РПБ, но всё равно обращаются за медицинской помощью, потому что доверяют этому центру.
По словам Джоя, партия от этого много выигрывает, в частности, приобретает репутацию организации, которая оказывает конкретную поддержку рабочему классу, а не просто представляет его интересы в правительстве. «Если вы пойдете на рынок и спросите людей: «Что вы думаете о Рабочей партии Бельгии?» — говорит Джой, — «Вы услышите, как люди говорят, что они делают то, что говорят. И в числе прочего они упоминают организацию «Врачи для народа». «Я знаю, что у них есть врачи», - скажут люди. «Они делают хорошую работу».
Во время пандемии коронавируса организация «Врачи для народа» привлекла более ста добровольцев, чтобы помочь с продуктами, выдачей рецептов, организацией тестирования и изготовлением масок. «Они работают волонтерами здесь, они знакомятся с людьми, они спрашивают о [РПБ] или мы им рассказываем, и их приглашают в базовые группы. Они сближаются естественным образом», — говорит Джой.
У доктора Босселаерс есть пациенты, которые прибыли с проблемами со здоровьем и ушли, месяцы или годы спустя, в качестве активных членов партии. Никого из получающих медицинскую помощь не просят вступить в РПБ. Однако опыт осмысления своих проблем со здоровьем в социальном контексте, а также участие в марше и встреча с людьми, которым небезразличны те же проблемы, могут изменить отношение к политическим организациям.
«Покажите мне свои легкие, и я скажу вам, где вы живете», — говорит врач из антверпенской клиники «Врачей для народа». Практикующие здесь заметили, что шесть из десяти маленьких детей используют ингаляторы. Это по сравнению с каждым десятым в сельской местности всего в сорока километрах отсюда. Они искали объяснение и нашли его в научной литературе: у детей, живущих рядом с автомагистралями, заметно менее здоровые легкие.
На той неделе они узнали о предлагаемой новой дороге — Длинный Ваппер — которая должна была проложить кольцевую дорогу Антверпена прямо над густонаселенными жилыми районами, где жили их пациенты. Врачи произвели расчеты и приступили к организации. Они не только проводили собрания с местными жителями, но и распространяли информацию и научные обзоры, делая их более понятными для жителей окрестных домов. Они создавали коалиции с экологическими организациями и другими союзниками по общественному движению.
Учитывая, что им противостояло влиятельное строительное лобби, боровшееся за выгодный государственный контракт, неудивительно, что борьба длилась десять лет. Вместе с другими группами в городе они собрали более пятидесяти тысяч подписей — достаточно, чтобы инициировать референдум, — и жители проголосовали против. Мэру пришлось отступить, и шоссе так и не было построено. «Против власти денег и лобби подрядчиков, — писали они позже, — у нас была власть чисел».
Вот как выглядит организация «Врачи для народа» в своей полной форме: медицинский центр, предоставляющий медицинские услуги рабочему классу, площадка для организации работы в районах и источник медицинской поддержки, который политикам трудно игнорировать. Клиническая практика врачей является источником знаний и формирует кадровый резерв, благодаря которому становятся возможными проведение кампаний. Другие медицинские работники сталкиваются с теми же опасностями для здоровья, связанными с окружающей средой, но только организация «Врачи для народа» располагает как научными доказательствами, так и поддержкой пациентов, чтобы объединиться для борьбы с этими проблемами.
В рамках другой инициативы, получившей название «Кампания по новозеландской модели» — многолетней борьбы за конкурентные государственные торги на лекарства по новозеландской системе — в конечном итоге был принят парламентский законопроект и снижены цены на вакцины. Аналогичным образом, в разгар пандемии COVID-19 кампания «Против прибыли от пандемии» собрала тысячи подписей по всей стране с требованием к фармацевтическим компаниям прекратить монополизацию финансируемых государством исследований в области вакцин. В обоих случаях авторитет организации «Врачи для народа» как объединения медицинских работников придал кампаниям легитимность, недостижимую для чисто политических организаций.
«Ни один другой врач, ни один другой медицинский центр в Бельгии не делает этого», - говорит Джой. «Только мы».
Организация «Врачи для народа» выросла в конкретном контексте системы здравоохранения, основанной на страховании, где можно создавать политические клиники, финансируемые за счет государственных ресурсов. Хотя эта модель не подходит для страны с национальной системой здравоохранения, такой как Великобритания, она потенциально может получить распространение в Соединенных Штатах, где бельгийская система оплаты медицинских услуг имеет некоторое сходство с тем, как функционируют программы Medicaid и Medicare.
Во всяком случае, необходимость в ней в США даже больше, чем в Бельгии. Система здравоохранения США регулярно порождает такие индивидуальные трагедии, которые организация «Врачи для народа» использует в качестве политического материала: сломанное запястье без страховки, индивидуальные злоупотребления на рабочем месте, хронические заболевания, связанные с работой, или астма, вызванная загрязнением окружающей среды. Все эти случаи можно диагностировать с помощью социального стетоскопа.
«В Америке я бы, вероятно, связался с [демократическими социалистами Америки]; они могли бы помочь вам с людьми, с поддержкой, с идеологией», - говорит Де Вос, подчеркивая важность партийной связи для реализации аналогичной инициативы. Более сложный вопрос заключается в том, смогут ли левые организации смириться с такими компромиссами. Создание медицинского учреждения может показаться колоссальными затратами ресурсов: инвестициями, которые имеют смысл только в долгосрочной перспективе.
Но для тех, кто всерьез настроен на более глубокую организационную работу и удовлетворение потребностей рабочего класса, здравоохранение является многообещающим отправным пунктом.
«Приходите с конкретной помощью . . . , а затем немедленно свяжите ее с движением и политической властью», — советует доктор Босселаерс. «В противном случае вы просто утонете в нищете и последствиях социальной несправедливости, не имея средств для того, чтобы с ними бороться».
Джо Тодд — политический аналитик из Лондона и старший научный сотрудник Whirlwind Institute (с англ. Института Вихрь), центра, занимающегося стратегиями социальных изменений.
