Una entrevista de VivaSUS Forum con Gabriel Brito
Referente nacional en la privatización de los servicios públicos, São Paulo ha confiado durante años en el modelo de operador de salud sin fines de lucro (OSS, o "Organizações Sociais de Saúde" en portugués) como método de gestión del SUS (sistema público de salud de Brasil). Creada en 1998 durante la administración de Cardoso, esta estructura jurídico-administrativa exige que las entidades se declaren sin fines de lucro, pero después de más de 15 años de funcionamiento, está claro que tal estatus de organización sin fines de lucro es muy cuestionable.
Lxs que critican a lxs operadores sin fines de lucro son lxs que realmente constituyen el SUS, desde lxs trabajadores del sistema hasta lxs investigadores y activistas. Es contra este desalentador estado de cosas que se creó en São Paulo el Foro VivaSUS, tal vez el más reciente movimiento social en defensa del sistema de salud, que durante décadas ha enfrentado las inevitables contradicciones generadas por la supremacía de la cultura de mercado. Formada por profesionales de la salud y usuarixs del sistema, se estableció en 2022 en respuesta a la Portaria das Metas (Ordenanza de los Objetivos), un hito en este socavamiento que impone ritmos industriales en la atención médica.
"Trabajar en el SUS es desmoralizador, estéril, fragmentado, aislado y polémico. No hay posibilidad, no hay oportunidad de ser creativo, de pensar en un cuidado que tenga sentido para el público. Hablamos de recuperar el SUS, pero a lo largo de nuestras reflexiones concluimos que nunca fue realmente nuestro", dijeron sus representantes en una contundente entrevista colectiva con Outra Saúde.
El hecho mismo de que hayan evitado revelar sus identidades demuestra la toxicidad de las relaciones laborales y de la gestión basada en el modelo OSS, que se ha convertido en un oscuro canal de fondos públicos.
"Es una forma de eludir la ley, porque es el mismo dinero público que se utiliza para contratar a la gente. Lxs operadores sin fines de lucro entran en este vacío y comienzan a operar como empresas, incluso si se declaran sin fines de lucro. Más del 80% del presupuesto de salud de São Paulo está en manos de lxs operadores sin fines de lucro; es mucho dinero, miles de millones de reales entregados a la gestión privada, comercial, porque eso es lo que realmente son", critica el colectivo.
Hay que entender aquí que las reglas de austeridad fiscal y control del "gasto" son técnicas arbitrarias envestidas de ideología, que consideran que ese mismo dinero está libre de limitaciones legales cuando es manejado por actores privadxs. Al final, se crea un sistema caro e ineficiente, contrario a las promesas de lxs ideóloguxs del gerencialismo corporativo aplicado al Estado.
En esta conversación, VivaSUS detalla cómo lxs operadores de atención médica sin fines de lucro han debilitado la supervisión pública, transformando lxs puestos técnicos en nombramientos políticos y socavando la capacidad del Estado para administrar su propia política de salud. También denuncian la farsa de la eficiencia privada, que entrega miles de millones de reales en fondos públicos a manos de empresas que despiden a personas sin justa causa, incurren en fraudes laborales e imponen metas incompatibles con la atención integral.
"Observamos la disminución de la capacidad del Estado para gestionar las políticas públicas de salud y el creciente poder de estas empresas, de lxs gerentes de estas empresas y de sus dueñxs, porque eso es lo que son: empresas con dueñxs", advierte VivaSUS.
Además, lxs trabajadores explican que la experiencia de São Paulo se replica cada vez más en todo el país. Este modelo, basado en falsos parámetros para garantizar el derecho a la salud, representa toda una lógica de mercado adoptada por varios otros centros de población. Y lo que es peor, por el propio gobierno federal.
"Mucho de lo que se perdió y revocó por los gobiernos de Temer y Bolsonaro no se ha recuperado. Cuando se tiene, por ejemplo, el mantenimiento de la atención primaria de salud basado en supuestos objetivos, vemos a un gobierno rehén de la lógica del mercado, lo que tendrá un impacto real en nuestra actividad como trabajadores.
Para el Foro VivaSUS, el 35º aniversario en 2025 del sistema de salud único de Brasil es más un llamado a luchar para asegurar su futuro que una celebración en sí misma. A continuación, la entrevista completa.
¿Qué es el Foro Viva SUS, por qué se formó y cuál es su alcance?
Es un movimiento social autónomo, horizontal y apartidista, impulsado por lxs trabajadores y por las personas usuarias del SUS aquí en São Paulo. Comenzó como respuesta a la publicación de la Portaria das Metas en 2022, que fue la gota que colmó el vaso del empeoramiento y la distorsión del trabajo en el SUS, siguiendo una lógica de producción cada vez más empresarial bajo la gestión de operadores de salud sin fines de lucro.
Tal como se ha establecido el SUS en São Paulo, nosotrxs, lxs trabajadores, nos vemos obligadxs a cuidar de los números, ya no de los procesos, de las personas o del territorio. Trabajar en el SUS es desmoralizador, estéril, fragmentado, aislado y polémico. No hay posibilidad, no hay oportunidad de ser creativo, de pensar en un cuidado que tenga sentido para el público. Por eso nos unimos en torno a la idea de sensibilizar, provocar y organizar a lxs trabajadores y a las personas usuarias del SUS.
Hablamos de recuperar el SUS, pero a lo largo de nuestras reflexiones llegamos a la conclusión de que nunca fue realmente nuestro. Tal vez la idea sea en realidad aumentar nuestra conciencia, equiparnos, colectivizarnos, organizarnos para transformar el sistema y proponer un modelo de acceso a la salud que tenga sentido para la sociedad.
Estando en São Paulo, ¿ve al estado y a la capital como laboratorios de lo que podría ser una privatización dentro del sistema? ¿Qué evaluación histórica hace de lxs operadores de atención médica sin fines de lucro?
Lxs operadores de atención médica sin fines de lucro surgieron como una forma para que lxs administradores aceleraran y simplificaran la contratación. Si pensamos en los inicios del sistema, cuando había muchos menos servicios y personas contratadas, las administraciones, especialmente PT y PSDB, utilizaron este recurso para hacer crecer el sistema, en términos de su alcance. Pero sin abordar los principales problemas, como la política presupuestaria, la ley de responsabilidad fiscal que limita la contratación, el gasto público en personal, sanidad, educación...
Pasar al sector privado es una forma de eludir la ley, porque es el mismo dinero público que se utiliza para contratar a las personas. Lxs operadores sin fines de lucro entran en este vacío y comienzan a operar como empresas, a pesar de que se declaran sin fines de lucro. Más del 80% del presupuesto de salud de São Paulo está en manos de lxs operadores sin fines de lucro; es mucho dinero, miles de millones de reales entregados a la gestión privada, comercial, porque eso es lo que realmente son.
Y aquí entramos en el trato a lxs empleadxs. Pueden despedir a las personas porque esto está bajo el sistema CLT (Ley Laboral Consolidada de Brasil), por lo que no necesitan justificación, incluso en relación con las personas que brindan servicios de salud pública. Tenemos varios casos de despidos en los que, cuando acuden a la jurisdicción social, alegan no ser empresas privadas.
El SUS es ampliamente reconocido como un modelo de política pública. A pesar de todo, el SUS ofrece mucho. Logramos detener algunos intentos de privatización, pero dentro del sistema lograron construir poder y ya tienen la mayor parte del presupuesto. Y si tienen un presupuesto, también controlan la gestión del sistema. Vemos a lxs operadores sin ánimo de lucro idear modelos, decidir qué sistema de información se utilizará para desarrollar las historias clínicas, la gestión de la red de producción...
Y parece que ya no se critica este tipo de modelo de gestión, que pretende ser más eficiente, pero que en la práctica dista mucho de satisfacer las necesidades del público usuario del SUS.
Es importante para nosotrxs mirar hacia adelante. Como trabajadores y usuarixs, necesitamos entender los límites de este sistema para poder soñar y luchar por alternativas. Hay mucha gente, incluso en la izquierda de São Paulo, que piensa que esto no es posible, porque lxs operadores sin fines de lucro son demasiado grandes y de alguna manera garantizan la continuidad del funcionamiento del sistema. Pero necesitamos otras formas de contratar, de gestionar el SUS y de gestionar el trabajo.
Después de más de una década, más del 90% de lxs trabajadores de la ciudad de São Paulo son contratadxs por las operadoras sin fines de lucro. Y notamos la disminución de la capacidad del Estado para gestionar las políticas de salud pública y el creciente poder de estas empresas, de lxs gerentes de estas empresas y de sus dueñxs, porque eso es lo que son: empresas con dueñxs. Cada vez tenemos menos voz, nos están socavando, y esto afecta la idea del control social del SUS, tanto por parte de lxs trabajadores como por parte del público.
Otro aspecto es que, con el fin de la contratación de funcionarixs públiquxs, cada vez más de los niveles jerárquicos del gobierno de la ciudad de São Paulo están siendo ocupados por cargos designados. Los cargos que hace 10 años eran dirigidos por funcionarixs de carrera comprometidxs con la implementación de políticas públicas, y con comprensión del marco teórico y práctico del SUS, ahora están siendo ocupados, hasta los niveles más bajos de la administración, por asesores locales en cada barrio o subdistrito de salud. Asesoramiento en salud mental, salud de la mujer... Todo se está transformando en cargos designados.
¿Qué significa eso?
Con esta erosión del poder que ostentan lxs empleadxs municipales que han aprobado los exámenes de servicio público, el poder termina siendo transferido a lxs propietarixs de lxs operadores de salud sin fines de lucro que, en connivencia con lxs alcaldes elegidxs, nombran a personas en función de las conexiones políticas, sin un compromiso real con el SUS.
Además, con la fragmentación de la relación laboral y la participación de varixs operadores de salud sin fines de lucro, lxs trabajadores ya no se ven a sí mismxs como parte integral del propio SUS, sino a menudo como miembrxs de la empresa que gestiona el SUS en esa región.
Esto socava aspectos fundamentales del SUS desde adentro, como la construcción realizada por sus propixs trabajadores, a través de la implementación de una política nacional de salud que se opone a la lógica comercial establecida por este tipo de nombramiento y por la relación inadecuada entre las autoridades públicas, los cargos designados y lxs empresarixs.
Cuando se aplica a la implementación de los objetivos laborales, esto perjudica a lxs trabajadores, la calidad de la atención y debilita a la población. Porque con esta concentración de poder en manos de designadxs polítiquxs y en manos de empresas, se debilitan los mecanismos de control público. Ya sean conferencias de salud o consejos de gestión local o municipal, todo está erosionado.
Hoy en día, vivimos en una situación en la que lxs mecanismxs que antes se reconocían como de toma de decisiones ya no tienen poder real. Los cargos políticos designados están alcanzando niveles cada vez más bajos, porque ya no hay empleadxs estatutarixs (que se han ido jubilando) para seguir una carrera en el sector público, por lo que lxs propietarixs de lxs operadores de atención médica sin fines de lucro deciden localmente lo que quieren.
¿Podemos decir que esta lógica permanece inalterada por el gobierno federal, elegido con el apoyo decidido de los movimientos sociales que luchan por mejoras en el SUS y en sus propios trabajadores?
La lógica implementada en São Paulo a través de lxs operadores de salud sin fines de lucro también se mantiene en el gobierno federal, es decir, la lógica neoliberal de la salud como mercancía, por ejemplo, la idea de planes de salud populares que cuestan 100 reales, desarrollada dentro de una agencia gubernamental (ANS). Esto se opone directamente al SUS, que es universal y gratuito. Pero se alinearía muy bien con lo que se está implementando en la ciudad de São Paulo.
Es cierto que hemos tenido seis años de apagón, pero hay una falta de diálogo y de indicadores nacionales para monitorear tanto la inversión en salud como los resultados. Algo similar a lo que ocurre en São Paulo, donde los parámetros de los procedimientos no están relacionados con los resultados.
El diálogo también se ha deteriorado a nivel estatal y municipal, incluso con instituciones como COSEMS y CONASEMS, así como universidades. Cada uno solo se cuida a sí mismo, y no tenemos un SUS tripartito, ya que debería ser no solo en el financiamiento, sino también en la evaluación de resultados.
Por lo tanto, ¿qué pasó con el legado de los gobiernos de Michel Temer y Jair Bolsonaro, que claramente acumularon medidas administrativas para socavar y dejar de financiar al SUS?
Como todxs los movimientos sociales, VivaSUS analiza esto en su conjunto, por lo que no se puede hablar solo del gobierno actual sin considerar a los gobiernos de Temer y Bolsonaro. El programa Previne Brasil [Prevent Brazil], que introdujo un modelo gerencialista que requería actividades específicas para recibir fondos, fue un cambio positivo en el financiamiento en comparación con el modelo de financiamiento del gobierno de Temer. Este fue un cambio muy importante, porque ¿cómo se mide la atención en la red de servicios psicosociales, por ejemplo?
Pero tuvimos cambios en el enfoque de la atención primaria, cuyo modelo ya se había discutido en la historia de la reforma de la salud, y este modelo se volvi[ó a introducir dentro del sistema ultraneoliberal impulsado por el gobierno de Bolsonaro. En la práctica, hay una serie de problemas que dificultan y obstruyen un buen trabajo.
En São Paulo, el tema de los goles es un claro ejemplo y encarnación de todo esto. Y luego, cuando tengamos un gobierno federal que se dice de izquierda, pensamos que las cosas van a cambiar, más aún después de la reorganización del Programa Nacional de Inmunización después del trauma del COVID-19 y el discurso antivacunas.
Pero gran parte de lo que se perdió y revocó por los gobiernos de Temer y Bolsonaro no se ha recuperado. Cuando se tiene, por ejemplo, el mantenimiento de la Atención Primaria de Salud basado en supuestos objetivos, vemos a un gobierno rehén de la lógica del mercado, lo que tendrá un impacto real en nuestra actividad como trabajadores, como se ve en capitales como São Paulo, Río de Janeiro, Fortaleza, Florianópolis...
En todas estas ciudades, vemos una visión de la atención médica orientada al mercado. No es de extrañar que los beneficios de estas empresas privadas, que son las grandes organizaciones de presión sanitaria, sigan aumentando y creciendo. ¿Y esto no se discute, no se nota? Por el contrario, tenemos a un gobierno discutiendo un proyecto para ampliar los planes privados de salud, una idea del gobierno de Temer y de su ministro, Ricardo Barros.
Por lo tanto, sí debemos criticar al gobierno federal y exigir mayor atención a las propuestas de lxs movimientxs sociales y de lxs actores del sector, que lo apoyan. Parece que todo solo existe para satisfacer el mercado financiero. ¿A qué costo? No se puede ejecutar el SUS con una lógica tan explícitamente impulsada por el mercado.
Siempre es un intento rápido impulsado por el mercado para responder también a los problemas sociales. Incluso cuando intenta incluir a lxs movimientxs sociales en la discusión, vemos a un gobierno completamente desconectado de la agenda de lxs trabajadores y alineado con la lógica del mercado financiero, que nos cierra sus puertas.
En términos generales, ¿cómo ve la organización del SUS a la luz de sus principios fundamentales, en momentos en que gobiernos, instituciones y movimientos sociales celebran su 35º aniversario?
La celebración es importante, pero no vamos a defender los principios fundamentales del SUS sin pensar en cómo se organizan realmente los procesos de trabajo. No solo desde el punto de vista de lxs trabajadores, sino también en lo que respecta al control y la participación pública. São Paulo es un ejemplo de cómo la lógica de mercado implementada a través de operadores sin fines de lucro, combinada con intereses políticos oportunistas, está socavando estos principios, tanto en la organización de lxs propixs trabajadores como en lo que respecta a la supervisión pública.
Hoy en día, las políticas públicas no son decididas directamente por el público y por lxs trabajadores. Es una lógica que se está implementando desde dentro de este sistema hoy y que está destruyendo la capacidad organizativa de un Sistema Único de Salud, como lo establece nuestra Constitución. Se trata de una subversión, de algo que está destruyendo el SUS y cesando la aplicación de sus principios.
En un ámbito más amplio, ¿cómo evalúa el desempeño del gobierno federal en la llamada reorganización del SUS después de años de desmantelamiento por parte de Temer y Bolsonaro, marcados sobre todo por el desastre sanitario provocado por la gestión de la pandemia?
Cuando se trata de los principios rectores del SUS, la pregunta sigue siendo si podemos mantener la universalidad cuando alguien tiene dolor de estómago o síntomas de gripe y va a su UBS (clínica de salud local) y termina saliendo llorando después de esperar 6 horas, 8 horas, solo capaz de ver al médico si alguien más no se presenta, porque simplemente no hay citas disponibles. Esa persona no recibe atención y se siente extremadamente humillada, tanto desde la perspectiva del trabajador como del usuario.
No es suficiente, no está pasando, esto no se puede llamar SUS según las políticas públicas. ¿Cómo es posible garantizar la equidad si vemos casos domésticos graves y no podemos ser atendidxs porque los servicios encargados de la rehabilitación, por ejemplo, tienen tan pocos profesionales y una lista de espera tan larga que brindan atención solo durante 2 años y luego dan de alta a lxs pacientes, diciendo que han llegado al límite del tratamiento, aunque no lo hayan hecho? Esto se debe a que tienen que rechazar a lxs pacientes para dar a otrxs la oportunidad de ser atendidxs. Debido a que no hay forma de atenderlxs a todxs al mismo tiempo, no hay forma de garantizar que todxs tengan acceso a la atención médica. Al final de cuentas, tú decides quién tendrá acceso a la atención médica hoy y quién no, quién tendrá que regresar a casa sin tratamiento y seguir viviendo solo la mitad de la vida. Una vida sin acceso a la funcionalidad, sin acceso a la calidad de vida, sin acceso a la participación social, sin acceso a condiciones de sociabilidad.
¿Y qué tipo de atención integral podemos lograr si lxs vemos, incluso con un equipo multidisciplinario, durante 15 minutos? Un solo médico ha sido incapaz durante mucho tiempo de ver a una persona como un todo. Y menos aún para un equipo multidisciplinar. Porque las citas no tienen el recurso más preciado de todxs, que es el tiempo para entender cómo es la vida de esa persona más allá de los síntomas, de su rutina diaria, de sus relaciones sociales, de qué tipo de alimentos tiene acceso… Tantas cuestiones que son mucho más complejas que simplemente tomar quejas y recetar algo. "Oh, ¿te duele la cabeza? Aquí tienes, tómate la medicina.” "¿Estás sintiendo ansiedad? Hazte un poco de acupuntura auricular". Lo anteriorno es exhaustividad.
Volviendo al desarrollo del movimiento social, la cuestión laboral es central en el Foro VivaSUS. ¿Qué nos puede contar sobre el encuentro realizado el día 17 en São Paulo bajo el lema "Recuperar el SUS"? ¿Cómo describiría las condiciones actuales de trabajo diario en el SUS y qué propone?
Nuestra iniciativa también fue una respuesta al falso Primer Encuentro de la Red de Atención Psicosocial (RAPS) que montó la Secretaría Municipal de Salud el año pasado, en el que lxs trabajadores fueron básicamente silenciadxs por el panel. Hubo una supresión de la crítica, un ataque deliberado por parte de uno de lxs invitadxs al panel que sugirió que lxs trabajadores del SUS estaban actuando como opresores por no querer dialogar con lxs operadores de la organización sin fines de lucro y sus supervisores técniquxs, cuando la realidad de la opresión es exactamente lo contrario. El encuentro propuesto por Viva SUS fue otra de las actividades semanales del movimiento, que se realiza en la comunidad, en la educación y junto a otrxs movimientxs sociales, un tiempo de mucho intercambio que también fue un gran evento.
Fue muy bonito y reforzó algunas cuestiones. Ya nadie soporta trabajar para una empresa que se hace pasar por el SUS. Se plantearon muchas situaciones horribles de hostigamiento y violencia institucional dentro del SUS. El número de despidos por motivos políticos es cada vez más alarmante. Lxs trabajadores son despedidxs por defender el SUS. Fue una reunión que tuvo como objetivo crear conciencia y restaurar la fuerza de lxs trabajadores para luchar por la atención médica que representamos.
Buscamos una acción más estratégica, organizada y creativa. Y estamos muy entusiasmadxs con lo que podemos hacer colectivamente.
Hay una manifestación pública programada para el día 30 en el centro de São Paulo, llamada Destrava SUAS [Desbloquea SUAS]. ¿Cuáles son las críticas centrales del Foro respecto a esta dimensión del sistema de servicios de salud y sociales?
Siempre pensamos en el trabajador como el foco central, porque toda persona debería tener un trabajo decente para poder ganarse la vida. Pero cuando pensamos en el sistema de servicios sociales y de salud, vemos una gran paradoja: si se universalizaran las políticas básicas de saneamiento básico, vivienda, alimentación, cultura y ocio, tal vez el sistema de salud tal como lo entendemos hoy ni siquiera existiría, incluso con las mejores intenciones y estructuras.
Pero dado que existe, es difícil ver comunidades terapéuticas fuertemente apoyadas por el gobierno federal y un debilitamiento del Sistema Unificado de Servicios Sociales (SUAS). ¿Por qué no reforzar el SUAS, al tiempo que nos planteamos el acceso de personas que, en ocasiones, se encuentran en situaciones precarias y vulnerables, y que también se beneficiarían de ese sistema? Porque pensamos en un modelo que encierra a las personas, que oprime, agrede y viola a las personas como una forma de "cuidado". ¿Cómo justificamos esto en un gobierno que dice ser un estado de bienestar? Debemos considerar estas contradicciones, ser capaces de pensar en ellas y pensar que toda lucha es válida, siempre y cuando consideremos que tales formas son necesarias.
Gabriel Brito es periodista del sitio web Outra Saúde.
