Intervista a Forum VivaSUS a cura di Gabriel Brito
Punto di riferimento nazionale nella privatizzazione dei servizi pubblici, San Paolo si è affidata per anni al modello dell'operatore sanitario no profit come metodo per la gestione del SUS, il sistema sanitario pubblico brasiliano. Questa struttura giuridico-amministrativa, creata nel 1998 durante l'amministrazione Cardoso, richiede agli operatori di dichiararsi no profit; tuttavia, dopo più di 15 anni di attività è chiaro che tale status è altamente discutibile.
A essere critico nei confronti degli operatori no profit è il SUS stesso, ovvero lavoratori e lavoratrici, ricercatori e ricercatrici, attivisti e attiviste. È contro questa situazione scoraggiante che nasce a San Paolo il Forum VivaSUS, forse il movimento sociale più recente per la difesa di un sistema sanitario che per decenni ha affrontato le inevitabili contraddizioni generate dalla supremazia della cultura del mercato. Formata da operatori e operatrici sanitari e utenti del sistema, il Forum nasce nel 2022 in risposta alla Portaria das Metas (Ordinanza sugli obiettivi sanitari), un provvedimento chiave per l'imposizione di ritmi industriali alla sanità.
"Lavorare nel SUS è demoralizzante, improduttivo, disgregante, alienante e controverso. Non c'è nessuna possibilità di essere creativi o di pensare a un'assistenza per il pubblico. Parliamo di rivendicare il nostro sistema sanitario, ma riflettendo, abbiamo concluso che non è mai stato veramente nostro", affermano i rappresentanti del SUS in una commovente intervista collettiva con Outra Saúde.
Il fatto stesso che abbiano evitato di rivelare la loro identità dimostra la tossicità dell'ambiente lavorativo e della gestione basata sul modello OSS, ormai canale oscuro per i fondi pubblici.
"È un modo per raggirare la legge, perché è lo stesso denaro pubblico usato per assumere personale. Gli operatori no profit entrano in questo vuoto e iniziano a operare come aziende, anche se si dichiarano no profit. Più dell'80% del budget sanitario di San Paolo è nelle mani degli operatori no profit; miliardi di reais consegnati a una gestione privata, ecco di cosa parliamo", critica il collettivo.
Bisogna capire che le regole dell'austerità fiscale e del controllo della "spesa" sono tecniche arbitrarie ammantate di ideologia, che considerano questo stesso denaro libero da limitazioni legali quando gestito da attori privati. Alla fine, si crea un sistema costoso e inefficiente, contrariamente alle promesse degli ideologi del managerialismo aziendale applicato allo Stato.
In questa conversazione, VivaSUS descrive in dettaglio come gli operatori no profit abbiano indebolito il controllo pubblico, trasformando le posizioni tecniche in nomine politiche e minando la capacità dello Stato di gestire la propria politica sanitaria. Denunciano anche la farsa dell'efficienza privata, che consegna miliardi di reais di fondi pubblici nelle mani di aziende che licenziano risorse senza giusta causa, si dedicano a frodi sul lavoro e impongono obiettivi incompatibili con un'assistenza completa.
"Notiamo la diminuzione della capacità dello Stato di gestire le politiche di salute pubblica e l'aumento del potere di queste aziende, dei suoi dirigenti e proprietari, perché parliamo di imprese con proprietari", afferma VivaSUS.
Inoltre, i lavoratori e le lavoratrici spiegano che l'esperienza di San Paolo si sta diffondendo nella nazione. Questo modello, basato su falsi parametri per garantire il diritto alla salute, rappresenta un'intera logica economica adottata da altri centri abitati, nonché dallo stesso governo federale.
"Molto di ciò che è stato perso e revocato dalle amministrazioni Temer e Bolsonaro non è stato recuperato. Quando, ad esempio, il mantenimento dell'assistenza sanitaria di base dipende da presunti obiettivi, si ha un governo ostaggio di logiche di mercato, con un impatto reale sull'attività del personale.
Nel 2025 ricorre il 35° anniversario del sistema sanitario unico del Brasile, e per il Forum VivaSUS questo è più un invito a lottare per garantire il suo futuro che una celebrazione. Ecco l'intervista completa.
Che cos'è il Forum VivaSUS, perché è stato formato e qual è la sua portata?
È un movimento sociale autonomo, orizzontale e apartitico, guidato dai lavoratori e dalle lavoratrici, nonché dagli utenti del SUS di San Paolo. È iniziato come risposta alla pubblicazione della Portaria das Metas nel 2022, la goccia che ha fatto traboccare il vaso nel peggioramento e nella distorsione del lavoro nel SUS, verso una logica di produzione di tipo aziendale con la gestione di operatori sanitari no profit.
Il modo in cui il SUS è stato istituito a San Paolo costringe le sue risorse a prendersi cura dei numeri, non più dei processi, delle persone o del territorio. Lavorare nel SUS è demoralizzante, improduttivo, disgregante, alienante e controverso. Non c'è nessuna possibilità di essere creativi o di pensare a un'assistenza per il pubblico. Ecco perché ci siamo riuniti intorno all'idea di sensibilizzare, provocare e organizzare il personale e gli utenti del SUS.
Parliamo di reclamare il SUS, ma nel corso delle nostre riflessioni abbiamo concluso che non è mai stato veramente nostro. Forse l'idea è in realtà quella di aumentare la nostra consapevolezza, di attrezzarci, di unirci, di organizzarci per trasformare il sistema e proporre un modello di accesso all'assistenza sanitaria che abbia senso per la società.
Vivendo a San Paolo, pensate che lo Stato e la capitale stiano fungendo da laboratori per processi di privatizzazione del sistema sanitario? Qual è la voltra valutazione storica degli operatori sanitari no profit?
Gli operatori sanitari no profit nascono come modo per gli amministratori di accelerare e semplificare le assunzioni. Se pensiamo all'inizio del sistema, quando c'erano decisamente meno servizi e personale, le amministrazioni, in particolare il Partido dos Trabalhadores (Partito dei Lavoratori, PT) e il Partido da Social Democracia Brasileira (Partito della Socialdemocrazia Brasiliana, PTSB) hanno utilizzato queste risorse per far crescere il sistema, in termini di portata. Senza, tuttavia, affrontare i problemi principali, come la politica di bilancio, la legge sulla responsabilità fiscale che limita le assunzioni, la spesa pubblica per il personale, la sanità, l'istruzione...
Passare al settore privato è un modo per raggirare la legge, perché è lo stesso denaro pubblico utilizzato per assumere personale. Gli operatori sanitari entrano in questo vuoto e iniziano ad operare come aziende, pur dichiarandosi no profit. Più dell'80% del budget sanitario di San Paolo è nelle mani di questi operatori; una cifra importante, miliardi di reais consegnati a una gestione privata, perché è di questo che parliamo.
E qui entriamo nel trattamento dei dipendenti. Possono licenziare il personale perché permesso dal sistema della CLT (la Consolidação das Leis do Trabalho, Legge consolidata del lavoro), quindi non hanno bisogno di giustificazioni, anche verso chi fornisce servizi sanitari pubblici. Abbiamo diversi casi di licenziamenti in cui, di fronte al tribunale del lavoro essi affermano di non essere aziende private.
Il SUS è ampiamente riconosciuto come un modello per le politiche pubbliche. Nonostante tutto, il SUS offre molto. Siamo riusciti a fermare alcuni tentativi di privatizzazione, ma all'interno del sistema gli OSS hanno acquisito potere e hanno accesso alla maggior parte del budget. E se hanno un budget, controllano anche la gestione del sistema. Vediamo gli operatori no profit elaborare modelli, decidere quale sistema informativo utilizzare per sviluppare le cartelle cliniche, gestire la rete produttiva...
E sembra che non ci siano più critiche nei confronti di questo tipo di modello di gestione, che afferma di essere più efficiente, ma che in pratica non è affatto vicino a soddisfare le esigenze degli utenti del SUS.
È importante per noi guardare avanti. Come lavoratori, lavoratrici e utenti, dobbiamo capire i limiti di questo sistema per sognare e lottare per delle alternative. Ci sono molti, anche nella sinistra di San Paolo, che pensano che questo non sia possibile, perché gli operatori no profit sono troppo grandi e in qualche modo garantiscono il funzionamento continuo del sistema. Ma abbiamo bisogno di altri modi per assumere personale, per gestire il SUS, e per gestire il lavoro.
Dopo più di un decennio, oltre il 90% delle risorse della città di San Paolo viene assunto da operatori no profit. Notiamo la diminuzione della capacità dello Stato di gestire le politiche di salute pubblica e l'aumento del potere di queste aziende, dei loro manager e proprietari, perché ecco cosa sono: imprese con proprietari. Abbiamo sempre meno voce, veniamo indeboliti, e questo influisce sull'idea di un controllo sociale del SUS, sia da parte dei lavoratori sia da parte del pubblico.
Inoltre, con la fine dell'assunzione di funzionari pubblici, i livelli gerarchici del governo della città di San Paolo vengono occupati sempre di più da cariche ufficiali. Quelle posizioni che 10 anni fa erano gestite da funzionari di carriera, impegnati nell’attuazione di politiche pubbliche e con una conoscenza teorica e pratica del SUS, adesso sono occupate da consulenti in tutti i quartieri o distretti sanitari, fino ai livelli più bassi dell’amministrazione. Servizi di consulenza per la salute mentale, la salute delle donne... Tutto si sta trasformando in posizioni ufficiali.
Cosa significa tutto ciò?
A causa di questo fenomeno, il potere che era in mano agli impiegati comunali, ovvero persone che hanno superato esami di servizio pubblico, passa ai proprietari degli operatori sanitari no profit. Questi ultimi, d’accordo con i sindaci, nominano persone sulla base di connessioni politiche, senza un sano interesse verso il SUS.
Inoltre, con la frammentazione del rapporto di lavoro e la presenza di diversi operatori sanitari no profit, i lavoratori e le lavoratrici non si sentono più parte integrante del SUS, ma membri dell'azienda che gestisce il SUS in quella regione.
Questo danneggia dall’interno aspetti fondamentali del SUS, come la costruzione realizzata dalle sue stesse risorse attraverso l’attuazione di una politica di sanità nazionale che si oppone alle logiche commerciali stabilite da questo tipo di nomine, nonché dall’inopportuno rapporto tra autorità pubbliche, funzionari e imprenditori.
Quando applicato alla concretizzazione degli obiettivi lavorativi, ciò nuoce al personale e alla qualità dell'assistenza, comportando un indebolimento della popolazione. I meccanismi di controllo pubblico si indeboliscono con questa concentrazione del potere nelle mani di incaricati politici e aziende, che si tratti di conferenze sanitarie o di consigli di gestione locali o comunali, tutto viene deteriorato.
Oggi viviamo in una situazione in cui i meccanismi un tempo riconosciuti come decisionali non hanno più un potere reale. Gli ufficiali nominati dalla politica stanno raggiungendo livelli sempre più bassi dell’amministrazione, a causa della diminuzione dei funzionari che perseguono la carriera nel settore pubblico, dovuto ai pensionamenti. Così, i proprietari degli operatori sanitari no profit decidono arbitrariamente a livello locale.
Possiamo dire che questa logica rimane intoccata dal governo federale eletto con il supporto decisivo dei movimenti sociali che lottano per il miglioramento del SUS e dei suoi lavoratori?
La logica attuata a San Paolo attraverso gli operatori sanitari no profit è sostenuta anche dal governo federale, ovvero la logica neoliberista della salute come merce. Ad esempio, l'idea dei piani sanitari popolari da 100 reais, sviluppata all'interno di un'agenzia governativa (l'Agência Nacional de Saúde Suplementar, ANS), è inversamente proporzionale al SUS, che è universale e gratuito. Tuttavia, sarebbe decisamente in linea con ciò che si sta verificando nella città di San Paolo.
È vero che abbiamo avuto sei anni di vuoto, ma c'è una mancanza di dialogo e di indicatori nazionali per monitorare sia gli investimenti sanitari sia i risultati. Qualcosa di simile a quello che accade a San Paolo, dove i parametri delle procedure non sono legati ai risultati.
Il dialogo si è deteriorato anche a livello statale e comunale, anche con istituzioni come COSEMS (Conselho de Secretarias Municipais de Saúde,
Consiglio delle Segreterie Municipali della Salute) e CONASEMS (Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde, Consiglio Nazionale delle Segreterie Municipali della Salute), nonché con le università. Ognuno bada solo a se stesso e non abbiamo un SUS tripartito, come dovrebbe essere nel finanziamento e nella valutazione dei risultati.
Quindi, cosa è successo con l'eredità dei governi di Michel Temer e Jair Bolsonaro, che hanno chiaramente accumulato misure amministrative per minare e definanziare il SUS?
Come tutti i movimenti sociali, VivaSUS analizza il quadro generale, pertanto non si può parlare dell'attuale governo senza considerare i governi di Temer e Bolsonaro. Il programma "Previne Brasil" (programma brasiliano per il rafforzamento dell’assistenza sanitaria di base, NdT) ha introdotto un modello manageriale che richiedeva attività specifiche per ricevere finanziamenti, rappresentando un cambiamento positivo rispetto al modello di finanziamento sotto l'amministrazione Temer. È stato un cambiamento molto importante, perché come misurare, per esempio, l'assistenza nella rete dei servizi psicosociali?
Tuttavia, si sono verificati cambiamenti nell'approccio alle cure primarie, il cui modello era già stato discusso nella storia della riforma sanitaria, per poi essere reintrodotto all'interno del sistema ultra-neoliberista avanzato dall'amministrazione Bolsonaro. In pratica, ci sono diversi problemi che ostacolano un buon lavoro.
A San Paolo la questione degli obiettivi ne è un chiaro esempio, nonché la loro concretizzazione. Quando avremo un governo federale che si definisce di sinistra le cose potranno cambiare, specialmente a seguito della riorganizzazione del Programma nazionale di prevenzione vaccinale dopo il trauma del COVID-19 e il discorso no vax.
Ma gran parte di ciò che è stato perso e revocato dalle amministrazioni Temer e Bolsonaro non è stato recuperato. Ad esempio, quando la preservazione dell’assistenza primaria si basa su obiettivi ipotetici, il governo diventa ostaggio delle logiche di mercato, le quali influenzano realmente l’attività dei lavoratori e delle lavoratrici, come abbiamo già visto nelle città principali, come San Paolo, Rio de Janeiro, Fortaleza, Florianópolis...
In tutte queste città, vige una visione della salute condizionata dal profitto. Non c'è da meravigliarsi che i guadagni di queste aziende private, che sono le grandi lobby della sanità, continuino ad aumentare e a crescere. E di questo non se ne discute? Non è visibile? Al contrario, al momento la nostra amministrazione sta valutando un progetto per estendere i piani di assicurazione sanitaria privati, da un’idea del governo Temer e il suo ministro Ricardo Barros.
È per questo motivo che dobbiamo criticare il governo federale e chiedere maggiore attenzione verso le proposte dei movimenti sociali e degli attori del settore che lo sostengono. Sembra che tutto esista solo per il soddisfacimento del mercato finanziario. A quale costo? Non si può gestire il SUS con una logica esplicitamente guidata dal mercato.
Si tratta comunque di un tentativo di rispondere ai problemi sociali, ma con logiche di mercato. Anche quando si cerca di includere i movimenti sociali, in realtà si esclude ogni possibilità di dialogo, in quanto il governo è completamente dissociato dai bisogni dei lavoratori ed è, al contrario, orientato verso le logiche finanziarie.
Da un punto di vista generale, come considerate l'organizzazione del SUS alla luce dei suoi principi fondamentali, in un momento in cui i governi, le istituzioni e i movimenti sociali celebrano il suo 35° anniversario?
La celebrazione è importante, ma non sosterremo i principi fondamentali del SUS senza pensare all'effettiva organizzazione dei processi di lavoro. Non solamente dal punto di vista del personale, ma dal punto di vista di supervisione e partecipazione pubblica. San Paolo è un esempio di come la logica del mercato attuata attraverso gli operatori no profit, unita a interessi politici opportunistici, danneggi questi principi, sia nell'organizzazione dell'organico sia nel controllo pubblico.
Ad oggi, le politiche di interesse collettivo non sono decise direttamente dal pubblico e dai lavoratori e lavoratrici. È una logica attuata dall'interno del sistema, che distrugge la capacità organizzativa di un sistema sanitario unificato, come affermato nella nostra Costituzione. Questa è una sovversione, qualcosa che sta distruggendo il SUS e l'attuazione dei suoi principi.
Su un piano più ampio, come valutate le prestazioni del governo federale nella cosiddetta riorganizzazione del SUS dopo anni di smantellamento da parte di Temer e Bolsonaro, segnati soprattutto dal disastro sanitario causato dalla gestione della pandemia?
Quando si tratta dei principi guida del SUS, rimane la domanda se possiamo mantenere l'universalità. Quando un paziente ha mal di pancia o sintomi influenzali e si reca presso la propria UBS (Unidades Básica de Saúde, unità di assistenza sanitaria di base, NdT) finisce per andarsene in lacrime dopo aver aspettato sei/otto ore, riuscendo a vedere il medico solo se altri pazienti non si presentano, in quanto non ci sono appuntamenti disponibili. Quella persona che non riceve cure si sente estremamente umiliata e questo vale anche per il personale.
Questo non può essere definito SUS secondo la politica pubblica. Com'è possibile garantire l'equità se vediamo casi domestici gravi e non possiamo ricevere cure perché i servizi responsabili della riabilitazione, ad esempio, hanno pochi professionisti e una lista d'attesa lunga da fornire assistenza solo per due anni e poi dimettere i pazienti, dicendo che hanno raggiunto il limite di trattamento, anche se non è vero? Questo fenomeno succede perché devono mandare via dei pazienti, per dare ad altri la possibilità di essere visitati. Poiché non c'è modo di curare tutti allo stesso tempo, non c'è modo di garantire che tutti abbiano accesso all'assistenza sanitaria. In fondo si decide chi oggi avrà accesso all'assistenza sanitaria e chi no, chi dovrà tornare a casa senza cure e continuare a vivere solo a metà. Una vita senza accesso alla funzionalità, senza accesso alla qualità della vita, senza accesso alla partecipazione sociale, senza accesso alle condizioni di socialità.
E che tipo di assistenza completa possiamo ottenere se i pazienti vengono visitati per 15 minuti, anche con un'équipe multidisciplinare? È da tempo che un solo dottore non riesce a visitare un paziente nella sua complessità. E ancora meno per un'équipe multidisciplinare. Gli appuntamenti non hanno la risorsa più preziosa in assoluto: il tempo. Il tempo per comprendere, al di là dei sintomi, la vita del paziente, la sua routine, le relazioni sociali, l'alimentazione... tanti elementi più complessi del semplice ascoltare lamentele e prescrivere un trattamento. "Hai mal di testa? Prendi questo farmaco.” "Stai soffrendo d'ansia? Prova con l'agopuntura auricolare". Questa non è completezza.
Tornando allo sviluppo del movimento sociale, la questione del lavoro è centrale nel Forum VivaSUS. Cosa potete dirci dell'incontro tenutosi a San Paolo sul tema "Rivendicare il SUS"? Come descrivereste le attuali condizioni di lavoro quotidiane nel SUS e cosa è stato proposto?
La nostra iniziativa è stata anche una risposta al finto Primo incontro della Rete di assistenza psicosociale (Rede de atendimento psicossocial, RAPS) che l'Assessorato della salute ha istituito lo scorso anno, durante il quale i lavoratori e le lavoratrici sono stati sostanzialmente messi a tacere. Si è verificata una soppressione delle critiche, un attacco deliberato da parte di uno degli ospiti dell'incontro che ha affermato che le risorse del SUS si comportavano da oppressori, dato che non vogliono dialogare con gli operatori no profit e i loro supervisori tecnici; ma l'oppressione avviene esattamente al contrario. L'incontro proposto da VivaSUS fa parte delle diverse attività settimanali del movimento, attività che si svolgono nella comunità, insieme ad altri movimenti, all'insegna dell'educazione: un momento di grande condivisione, nonché un importante evento.
È stata una bellissima occasione durante la quale sono stati sottolineati alcuni problemi. Nessuno può più sopportare di lavorare per un'azienda che finge di essere il SUS. Sono state sollevate terribili situazioni di molestie e violenza istituzionale all'interno del SUS. Il numero di licenziamenti dovuti a motivi politici è sempre più allarmante. I lavoratori vengono licenziati perché difendono il SUS. L'incontro aveva l'obiettivo di sensibilizzare e ridare forza ai lavoratori e alle lavoratrici nella lotta per l'assistenza sanitaria che rappresentano.
Siamo alla ricerca di un'azione più strategica, organizzata e creativa, ma siamo molto contenti di ciò che possiamo fare collettivamente.
C'è una manifestazione pubblica in programma nel centro di San Paolo, chiamata "Destrava SUAS" ("Sblocca il SUAS", Sistema Único de Assistência Social, NdT). Quali sono le critiche principali del Forum riguardo a questa dimensione del sistema sanitario e dei servizi sociali?
Mettiamo sempre al centro della nostra riflessione i lavoratori e le lavoratrici, perché ogni persona dovrebbe guadagnarsi da vivere con un impiego dignitoso. Eppure, nella dimensione del sistema sanitario e dei servizi sociali esiste un enorme paradosso: se venissero universalizzate le politiche di base come igiene, alloggio, generi alimentari, cultura e tempo libero, probabilmente il sistema sanitario come lo intendiamo oggi non esisterebbe nemmeno, neanche con le migliori intenzioni e strutture.
Ma dal momento che esiste, è difficile vedere le comunità terapeutiche fortemente sostenute dal governo federale e un indebolimento del SUAS. Perché allora non rafforzare il SUAS e darvi accesso agli individui che ne trarrebbero beneficio perché in situazioni precarie e vulnerabili? Perché pensiamo a un modello che rinchiude, opprime, aggredisce e violenta le persone come forma di "cura". Come giustifichiamo questo in un governo che afferma di essere uno stato sociale? Dobbiamo considerare queste contraddizioni, essere in grado di pensarci e considerare che ogni lotta è valida, purché riteniamo necessarie tali forme.
Gabriel Brito giornalista per il sito Outra Saúde.
